Troubles du comportement chez la personne âgée : chercher la cause avant de calmer

Une personne âgée qui s’agite, crie ou refuse les soins exprime souvent autre chose qu’un trouble psychique. La recommandation officielle est claire, et elle prend beaucoup de familles à contre-pied : on cherche d’abord une cause médicale, avant même de penser au comportement.

Qu’appelle-t-on trouble du comportement chez la personne âgée ?

Dans le champ de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, la Haute Autorité de santé parle de « troubles du comportement perturbateurs » : des comportements jugés dérangeants ou dangereux. Elle en dresse la liste - opposition, agitation, agressivité, comportements moteurs aberrants, désinhibition, cris, troubles du rythme veille-sommeil, idées délirantes et hallucinations.

Le mot « perturbateurs » mérite qu’on s’y attarde, parce qu’il est plus honnête qu’il n’y paraît. Il ne dit pas que la personne va mal : il dit que son comportement dérange. Ce sont deux choses différentes, et cette distinction commande toute la suite. Un proche apathique, replié, qui ne demande plus rien, ne perturbe personne - et va souvent beaucoup plus mal que celui qui crie.

Ces troubles ne sont pas non plus une fatalité de l’âge. Ils ont des causes, souvent plusieurs à la fois. La HAS les classe en trois familles : ce qui vient de l’environnement et de l’entourage, ce qui vient de la personne elle-même (son état physique, sa personnalité), et ce qui vient de la maladie. Elle précise aussitôt que cette séparation est artificielle, car ces facteurs sont presque toujours intriqués.

Que faut-il chercher en premier ?

Une cause médicale. C’est écrit noir sur blanc dans la recommandation, et c’est le message le plus utile de cet article. Avant d’interpréter le comportement, avant d’envisager un traitement, il est recommandé de rechercher une cause somatique - rétention d’urine, infection, douleur aiguë, fécalome - à traiter en priorité.

La HAS explique pourquoi ces causes passent en tête : elles sont potentiellement graves, et elles répondent souvent vite au traitement. Autrement dit, ce sont les situations où l’on peut faire cesser le trouble en réglant le problème. Elle ajoute un point décisif : ces causes sont en outre génératrices de confusion mentale, dont les conséquences comportementales sont nombreuses. La chaîne est donc simple. Une infection urinaire non repérée produit une confusion, la confusion produit une agitation, et l’agitation est reçue comme un trouble du comportement.

Vient ensuite la cause iatrogène, c’est-à-dire le médicament lui-même, dont le risque augmente avec le nombre de traitements pris. Puis les causes psychiatriques : un épisode dépressif ou anxieux, une maladie psychiatrique ancienne qui se décompense.

Quelqu’un qui ne peut plus dire qu’il a mal le dit autrement. L’agitation est parfois la seule phrase qui lui reste.

C’est là que se joue l’erreur la plus coûteuse. Face à une personne qui ne dispose plus du langage pour signaler une douleur dentaire, une constipation sévère ou une vessie pleine, l’entourage voit un comportement et cherche une explication psychologique. Le corps, lui, a déjà donné la réponse.

Que recommande la HAS avant tout médicament ?

Des techniques de soins, pas une ordonnance. La recommandation est d’utiliser en première intention des attitudes de soins et de communication adaptées, qui permettent souvent d’éviter le recours aux traitements médicamenteux.

Une phrase de la HAS mérite d’être connue de toutes les familles : les psychotropes n’ont pas d’effet préventif sur la survenue de ces troubles. On ne peut donc pas donner un calmant « au cas où », ni « pour que ça n’arrive plus ». Ce raisonnement, très répandu, n’a aucun fondement.

Concrètement, l’approche non médicamenteuse consiste à chercher ce qui déclenche. Un trouble qui revient chaque jour à la même heure, une opposition qui ne survient qu’au moment de la toilette, une agitation qui a commencé après un changement de chambre : ce sont des informations exploitables. Le but n’est pas de supprimer le comportement, mais de retirer ce qui le provoque.

Pourquoi les neuroleptiques posent-ils problème ?

Parce qu’ils tuent, à une fréquence que peu de gens ont en tête. Dans le cadre du Plan Alzheimer, la HAS a chiffré le risque : sur 1 000 patients traités par neuroleptiques pendant douze semaines, on compte 10 décès supplémentaires et 18 accidents vasculaires cérébraux, dont la moitié seraient sévères. À quoi s’ajoutent des dizaines de troubles de la marche, donc de chutes.

Ces chiffres ne veulent pas dire qu’un neuroleptique ne se justifie jamais. Il existe des situations de danger, pour la personne ou pour autrui, où il est le bon choix. Ils veulent dire que la balance doit être pesée à chaque fois, que la prescription doit être limitée dans le temps et réévaluée, et qu’elle ne peut pas être le premier réflexe face à quelqu’un qui dérange.

Comment ces troubles sont-ils mesurés ?

Par une échelle, l’inventaire neuropsychiatrique. En établissement, on utilise sa version pour équipe soignante, le NPI-ES, qui évalue douze domaines : les dix domaines comportementaux plus le sommeil et l’appétit. Chaque domaine est coté en croisant la fréquence et la gravité.

Son intérêt n’est pas de produire un chiffre pour le dossier. Il est de rendre visible ce qui, sinon, reste une plainte diffuse : quel comportement précisément, à quelle fréquence, avec quel retentissement sur ceux qui accompagnent. Refait à quelques semaines d’intervalle, il montre si une mesure a servi à quelque chose. Le détail de ses douze domaines et de sa cotation est expliqué dans notre article sur les 12 troubles du comportement du NPI.

Que peut faire l’entourage ?

Observer, et noter. C’est peu spectaculaire et c’est pourtant ce qui change le plus les décisions médicales. Un proche capable de dire « ça arrive surtout en fin d’après-midi, jamais le matin, et ça a commencé quinze jours après le changement de traitement » apporte une information qu’aucun examen ne donnera.

Il y a aussi une chose à ne pas faire : chercher à raisonner la personne, ou la corriger. Contredire quelqu’un qui vit une idée délirante ne le ramène pas à la réalité, cela ajoute un conflit à sa peur. L’entourage a le droit d’être épuisé, et cet épuisement n’est pas un détail : il est même coté dans l’échelle, séparément, parce qu’il pèse dans les décisions à venir.

Enfin, il faut savoir que l’expression « trouble du comportement » recouvre des situations très différentes selon l’âge et la cause, et que celle-ci n’en est qu’une. Nous détaillons ce que dit la classification dans notre article sur la définition des troubles du comportement.